| 氏名（漢字）（必須） |
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| 氏名（カナ）（必須） |
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| 参加者分類（必須） |
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| 会員番号（登録番号） |
※学校カウンセラー（スーパーバイザーを含む）、その他の学会員の方は必須。 |
| 支部名 |
※学校カウンセラー（スーパーバイザーを含む）、その他の学会員の方は必須。 |
| メールアドレス（必須） |
※PCメール推奨。携帯電話のキャリアメール（@docomo.ne.jp、@ezweb.ne.jp、@softbank.ne.jpなど）をご利用の場合、jascg-chuokenshu@heibun.co.jpからのメールが受信できるよう必ず設定をお願いします。 |
| メールアドレス確認（必須） |
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| 電話番号（必須） |
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※日中連絡可能な連絡先 |
| 住所（必須） |
〒
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全角２４字以内（英数字も全角で入力してください）
全角２４字以内（英数字も全角で入力してください |
午前の部 コース別講座（必須）
9:30～12:30 |
希望コースを選択してください。 |
午後の部 パネルディスカッション（必須）
13:30～16:30 |
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オンライン交流会（必須）
17:00～18:00 |
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| 参加費 |
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※後日、参加費払込票（ハガキ）が届きますので、払込票に記載の期日までに参加費をお振込みください。 |
| チェックリスト（必須） |
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| 備考 |
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